Leikkaushoito
IBD:n ensisijainen hoitomuoto on lääkehoito. Jos lääkehoidolla ei saavuteta toivottua hoitovastetta tai sairaus aiheuttaa nopeaa reagointia vaativan akuutin komplikaation, voi kysymykseen olla leikkaushoito.
Monille ajatus leikkauksesta voi olla pelottava, mutta yleensä IBD:tä sairastavat kokevat elämänlaatunsa parantuneen huomattavasti leikkauksen jälkeen. Leikkauksen herättämistä tunteista kannattaa keskustella hoitavan tahon kanssa.
Tavallisesti leikkaus voidaan suunnitella ja leikkauspäätöksestä ennätetään keskustella IBD:tä sairastavan sekä hoitavan tahon kesken, ja leikkaukseen on mahdollista valmistautua rauhassa. On kuitenkin myös tilanteita, joissa sairaus voi pahentua äkisti ja leikkaukseen päädytään hyvinkin nopealla aikataululla.
Leikkauksesta toipumista edistää hyvä yleiskunto ja ravitsemustila. Tupakoinnin lopettamista kuukautta ennen leikkausta suositellaan, ja alkoholia tulisi käyttää vain kohtuullisesti.
Crohnin taudissa leikkauksella hoidetaan tulehdusta ja komplikaatioita
Suolta pyritään säästämään leikkauksissa
Pysyvä avanne Crohnin taudissa
Haavaisen paksusuolentulehduksen leikkaushoito
Ohutsuolesta voidaan rakentaa säiliö eli J-pussi
J-pussin tulehdus on tavallisin komplikaatio
Elämää J-pussin kanssa
Crohnin taudissa leikkauksella hoidetaan tulehdusta ja komplikaatioita
Leikkaushoito tulee ajankohtaiseksi 20 prosentille Crohnin tautia sairastavista viiden vuoden kuluessa diagnoosista. Noin puolet leikataan 20 vuoden aikana. Leikatuista noin puolille tehdään useampi kuin yksi leikkaus, jotkut käyvät läpi useita leikkauksia. Uusintaleikkauksen riski kasvaa jokaisella leikkauskerralla.
Leikkaushoito voi tulla kysymykseen lääkehoitoon reagoimattoman ja yhä pahentuvan suolen tulehduksen vuoksi. Muita syitä leikkaushoitoon päätymiseen ovat erilaiset komplikaatiot, joista yleisimpiä ovat ahtauma tai tukos suolessa sekä märkäpaise eli absessi. Tällöin suolen pahiten tulehtunut tai komplikaation vaurioittama alue poistetaan suolen osapoistoleikkauksessa.
Tulehduksen, ahtauman tai tukkeuman sijainti vaikuttaa leikkauksen laajuuteen. Jos Crohnin taudin aiheuttamat ongelmat sijaitsevat ohutsuolessa, säästetään leikkauksella aina mahdollisimman paljon ohutsuolta. Jos ongelmat sijaitsevat paksusuolessa, poistetaan leikkauksessa usein koko paksusuoli ja tehdään pysyvä ohutsuoliavanne.
Leikkauksen syynä voivat olla myös vaikea verenvuoto, suolen puhkeaminen, fistelit, jatkuva anemia, kipu ja aliravitsemus. Myös solumuutos eli syöpäriski voi johtaa leikkauspäätökseen. Jos kyse on lapsesta, oikein ajoitetulla hoidolla voidaan saada lapsen kasvu nopeutumaan ja puberteettikehitys käyntiin ravitsemustilan parantuessa.
On hyvä muistaa, ettei leikkaushoito paranna Crohnin tautia. Vaikka pahiten tulehtunut tai tukkeutunut osa suolistosta on poistettu, on riskinä, että sairaus aktivoituu leikatun alueen suolisaumassa tai muualla suolistossa. Tästä syystä lääkehoitoa jatketaan leikkauksen jälkeenkin. Toki lääkehoitoon saattaa tulla muutoksia, ja joissain tapauksissa lääkehoidosta saatetaan ajan myötä myös luopua.
Suolta pyritään säästämään leikkauksissa
Crohnin taudin leikkaushoito tehdään nykyisin paljolti mini-invaasisesti eli tähystysteitse. Tähystysleikkausten etu on yleensä avoleikkausta lyhyempi sairaalahoitoaika, kun pienet haavat aiheuttavat vähemmän kipua ja paranevat helpommin ja yleensä suolikin lähtee nopeammin toimimaan. Lisäksi pienempiä ahtaumia ohutsuolen loppupäässä voidaan pallolaajentaa tähystämällä.
Toisinaan on kuitenkin järkevää tehdä perinteinen avoleikkaus. Esimerkiksi ahtaumakohta voidaan hoitaa poistamalla suolta auhtauman kohdalta. Suoli leikataan poikki ahtauman molemmin puolin ja päät ommellaan yhteen.
Toisena menetelmänä käytetään stricturoplastiaa. Siinä suolen ahtaaseen kohtaan tehdään pitkittäisviilto, joka ommellaan kiinni poikittain. Suoleen tulee näin ikään kuin pieni pussi.
Crohnin taudin uusiutuvan luonteen vuoksi kirurgisen hoidon on oltava mahdollisen säästävää. Ohutsuolta on pyrittävä myös säästämään ja poistamaan vain sairas osa, koska ohutsuoli on tärkeä tekijä ravintoaineiden imeytymisessä. Paksusuolella puolestaan on tärkeä merkitys nestetasapainon ylläpidossa, eikä koko paksusuolen poistolle ole perusteita, jos osa suolesta on tervettä.
Leikatuilla suurin riski on suolisauman pettäminen, tukos tai haavan tulehtuminen. Leikkauksen jälkeen kannattaa vuoden kuluessa tehdä tähystys saumatilanteen tarkistamiseksi, koska taudilla on taipumus uusiutua juuri saumakohdissa.
Crohnin taudissa ei yleensä tehdä haavaisessa paksusuolentulehduksessa usein tehtävää J-pussia ja ohutsuoli-peräsuoliliitosta, koska sairaus vaikuttaa ohutsuoleen, josta J-pussi rakennetaan. Joissain tapauksissa väliaikainen avanne voi tulla kyseeseen tulehduksen rauhoittamiseksi tai päivystysleikkauksen jälkeen.
Jos ohutsuolta on poistettu runsaasti erityisesti loppupäästä eli ileumista, voi seurata rasvojen, sappihappojen ja B12-vitamiinin imeytymishäiriöitä. Sappihapot korvataan lääkkeillä, mutta rasvan lisäämisen tarve on kokeiltava itse. Liiallisesta rasvan käytöstä tulee rasvaripulia. B12-vitamiinin puute todetaan verikokeella ja sitä annetaan pistoksina 2–3 kuukauden välein.
Pysyvä avanne Crohnin taudissa
Joskus Crohnin taudissa voidaan joutua poistamaan koko peräsuoli ja tekemään pysyvä avanne tuomalla katkaistun suolen pää vatsan ihon läpi. Tällöin suolesta tuleva uloste kerääntyy iholle kiinnitettyyn avannepussiin, joka tyhjennetään tai vaihdetaan tarvittaessa. Suolen toimintaa ei voi kontrolloida, vaan löysää ulostetta kertyy pussiin useita kertoja vuorokaudessa.
Avanne ei yleensä estä tekemästä työtä, urheilemasta ja elämästä aivan normaalia elämää. Sen kanssa voi käyttää tiukkojakin vaatteita ja nukkua vatsallaan. Avanneleikattu voi syödä normaalia ruokaa, joskin hänen tulee huolehtia riittävästä nesteen saannista. Tähän tulee kiinnittää erityistä huomiota helteillä.
Avannesidokset ja -pussit saa maksutta kotipaikkakuntansa terveyskeskuksesta. Avanteen kanssa elämisestä ja muista käytännön seikoista saa tietoa sairaalan avannehoitajalta. Leikkauksen jälkeen on myös mahdollista saada kotihoitoapua avanteen kanssa. Asiasta kannattaa kysyä oman kunnan kotisairaanhoidosta.
Lisätietoa avanteesta löytyy Finnilcon sivuilla.
Oikeusturvaohje hoitotarvikkeiden saamiseksi
Haavaisessa paksusuolentulehduksessa voidaan poistaa koko paksusuoli
Haavaista paksusuolentulehdusta sairastavista 5–10 prosenttia leikataan 10 vuoden kuluessa diagnoosista. Kokonaisuudessaan 30 prosenttia diagnoosin saaneista joutuu leikkaushoitoon. Leikkaukseen päädytään yleensä, ellei lääkehoito tuota toivottua tulosta.
Muita leikkausaiheita ovat äkillinen, vaikea tulehdus (fulminantti koliitti), suolen laajentuma (toksinen megakoolon) tai puhkeaminen, voimakas verenvuoto sekä solumuutokset.
Leikkaushoito toteutetaan joka kaksi- tai kolmivaiheisena. Ensin poistetaan sairas suoli (paksusuoli) ja tehdään ohusuoliavanne. Potilaan kuntouduttua tehdään toinen leikkaus, jossa poistetaan peräsuoli ja rakennetaan J-pussi. Tämän suojaksi tehdään vielä ohutsuoliavanne (lenkkiavanne), joka puretaan kolmannessa leikkauksessa, kun J-pussi on parantunut. Syöpäriskin vuoksi tehtävissä leikkauksissa voidaan useimmiten tehdä toimenpide kaksivaiheisesti eli poista suoli ja tehdä J-pussi ensimmäisessä leikkauksessa, ja toisessa leikkauksessa puretaan suojaava avanne.
Päivystystilanteissa yleisin leikkaus on paksusuolen poisto ja ohutsuoliavanteen teko.
Ohutsuolesta voidaan rakentaa säiliö eli J-pussi
Tavallisin leikkaus haavaisessa paksusuolentulehduksessa on proktokolektomia, jossa poistetaan paksu- ja peräsuoli, mutta säästetään peräaukko. Paksusuoli katkaistaan peräsuolesta sulkijalihasten yläpuolelta, ja ohutsuolesta ommellaan pussi taittamalla suolta kaksinkerroin noin 15–20 cm verran ja avaamalla väliin jäänyt seinämä. Näin tehty säiliö, niin sanottu J-pussi eli IPAA (Ileal Pouch Anal Anastomosis), kiinnitetään anaalikanavan loppuosaan. Ulostaminen tapahtuu leikkauksen jälkeenkin normaalia reittiä.
Toisinaan saatetaan poistaa paksusuoli ja tehdä väliaikainen ohutsuoliavanne, jotta leikkauskohta saa toipua rauhassa. J-pussi voidaan usein tällöinkin rakentaa uusintaleikkauksessa.
J-pussileikkausta ei ehkä voida tehdä, jos haavaista paksusuolentulehdusta sairastava on kovin huonokuntoinen, iäkäs tai huomattavan ylipainoinen. Jos sulkijalihakset eivät syystä tai toisesta toimi, tai suolen loppuosa on liian huonossa kunnossa, ei pussia myöskään kannata tehdä. Kuitenkin vain hyvin harvoin J-pussileikkaus joudutaan purkamaan ja tilalle rakentamaan pysyvä avanne.
J-pussin tulehdus on tavallisin komplikaatio
Haavaista paksusuolentulehdusta sairastavilla leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita kokee noin puolet. Näistä kuitenkin valtaosa menee ohi. Välittömiä ongelmia ovat verenvuodot, suolisauman pettäminen tai tulehdukset. Leikkauksen jälkeen kortisonin annostusta puretaan asteittain, mikäli se on ollut käytössä. Tavallisesti J-pussi toimii hyvin ja koska koko tulehtunut paksusuoli on poistettu, ei mitään lääkitystäkään enää tarvita.
Tavallisin leikkauksen jälkeinen pitkäaikaiskomplikaatio on pussiitti eli J-pussin tulehtuminen. Pussiitin syitä ei varmuudella tiedetä, mutta kymmenen vuoden kuluessa vajaa puolet leikatuista on sairastanut vähintään yhden pussiitin. Pussiitin oireita ovat ripuli, veri ja lämmönnousu, ja sitä hoidetaan pääasiassa antibiooteilla. Antibioottina käytetään metronidatsolia tai siprofloxalisiiniä. Pussiitin ehkäisyssä jotkut potilaat hyötyvät probiottivalmisteista.
Kaikilla J-pussileikatuilla tulee ohutsuolen loppuosaan bakteeriylikasvua, joka vaikuttaa rasvojen ja B12-vitamiinin imeytymiseen. Varsinainen B12-vitamiinin puutos on kuitenkin harvinainen. Suolan ja nesteen tarve sen sijaan lisääntyy, ja J-pussileikatun tuleekin huolehtia riittävästä juomisesta. Suolan käyttöäkin voi lisätä. Toistuvat ulostuskerrat kuivuttavat kehoa ja lisää tarvetta nauttia riittävästi nesteitä. Jos samaan aikaan on kesä kuumimmillaan, on erityisen tärkeää lisätä nesteiden juomista sekä varmistaa riittävä suolojen saanti.
Elämää J-pussin kanssa
J-pussi ei näy mitenkään päällepäin. Ulostuskertoja on yleensä 4–9 vuorokaudessa ja tilanne paranee ajan kuluessa. Pidätyskyky säilyy J-pussileikatuilla normaalina noin 80 %:lla. Osalla esiintyy tuhrimista, joka vaivaa eniten yöaikaan. Ulosteen pidätyskyvyn vahvistamiseksi on olemassa jumppaohjeita. Pienelle osalle tulee myös ulostamispakkoa, ja joillakin on tarve käyttää suojasiteitä.
Leikkauksen jälkeen uloste on ensi alkuun lähes nestemäistä. Ajan mittaan J-pussi alkaa imeä nesteitä paremmin ja uloste kiinteytyy jonkin verran. Ulostetta voi yrittää kiinteyttää ruokavaliolla. Myös ripulilääkkeitä voi käyttää, mutta annostelu on syytä aloittaa vähitellen.
Joillekin J-pussileikatuille tulee peräaukon seutuun arpikudoksen liikakasvua, joka vaikeuttaa suolisäiliön tyhjenemistä tai toisaalta aiheuttaa pidätysvaikeutta. Arpikudosta voidaan poistaa leikkaamalla tai tähystyksessä venyttämällä.
Paksusuolen poistonkin jälkeen voi liitännäissairauksista olla harmia. Haavaisen paksusuolentulehduksen aktiviteetista riippuvat liitännäissairauksien oireet useimmiten häviävät tai lievenevät paksusuolen poiston jälkeen, mutta siitä ei ole näyttöä, että jo ilmaantunut sklerosoiva kolangiitti (PSC) paranisi tai että selkärankareuma korjaantuisi. Myös niveloireet useimmiten rauhoittuvat, ja kortisonin käytöstä aiheutunut alentunut luuntiheys korjaantuu jonkin verran.
Lisää tietoa J-pussista ja avanteesta löytyy myös Finnilco ry:n sivuilta.
Lisätietoa PSC:stä Munuais- ja maksaliiton sivuilla.