Narsisseja.

Lääkkeen matka korvattavuuteen

Lääkkeen monimutkainen matka korvattavaksi tapahtuu usean tahon yhteistyönä. Prosessi lääkkeen korvaamiseksi alkaa lääkeyrityksen hakiessa valmisteelle perus- tai erityiskorvattavuutta lääkkeiden hintalautakunnasta eli Hilasta. Hila toimii sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä ja päättää korvausjärjestelmään kuuluvista valmisteista. Korvattavuus on voimassa määräajan, joten lääkeyrityksen on uusittava hakemus määräajoin. Erityiskorvattavuuden myöntämisessä Hilaa rajoittaa valtioneuvoston määritelmät vaikeista ja pitkäaikaisista sairauksista, joiden lääkehoito on lain perusteella erityiskorvattavaa.

Korvauksen määrä riippuu korvausluokasta. Peruskorvaus on 40 % valmisteen hinnasta, alempi erityiskorvaus 65 % ja ylempi erityiskorvaus 100 % tai 4,50 euroa per ostokerta. Hila voi rajata korvattavuuden tiettyihin käyttöaiheisiin, kuten sairauden muotoon tai vaikeusasteeseen. Tällöin puhutaan rajatusta korvattavuudesta. IBD:n kohdalla lääke voidaan rajata erityiskorvattavaksi esimerkiksi vain vaikeahoitoisen haavaisen paksusuolentulehduksen osalta.

Potilasjärjestöt saavat kerran kuukaudessa tiedon Hilassa käsiteltävänä olevista valmisteista. IBD ja muut suolistosairaudet ry antaa lausuntoja aina, kun listalla on suolistosairauksien hoitoon liittyviä lääkkeitä.

Edellytyksiä ja oikeuksia

Kelan tehtävänä on päättää niistä selvityksistä ja lääketieteellisistä edellytyksistä, joiden perusteella valmistetta koskeva korvausoikeus voidaan myöntää. Se määrittelee myös rajatusti korvattavien valmisteiden lääketieteelliset perusteet. Esimerkiksi vaikeahoitoisuuden määritelmänä voi olla, ettei sairauteen ole saatu hoitovastetta muilla valmisteilla. 

Kelan ja Hilan päätökset tulevat voimaan samanaikaisesti, jonka jälkeen valmisteesta voi saada korvauksen. Erityiskorvattaviin valmisteisiin haetaan korvausoikeutta Kelasta B-lääkärinlausunnolla. Korvausoikeus myönnetään, jos sille määritetyt lääketieteelliset edellytykset täyttyvät.

Fimea voi yksittäistapauksissa antaa erityisluvan valmisteelle, jolla ei ole Suomessa myyntilupaa. Erityisluvat on rajattu tapauksiin, joissa mikään muu hoito ei tule kysymykseen tai ei anna toivottua tulosta. Myös yksityishenkilö voi hakea korvattavuutta erityisluvalliseen lääkevalmisteeseen Hilasta, mutta se on maksullista. Jos valmisteella on myyntilupa, korvattavuutta voi hakea vain lääkeyritys.

Teksti on julkaistu Suolistosairaudet-lehden numerossa 1/2024. Kirjoittaja on yhdistyksen sosiaali- ja terveysturvan asiantuntija.