Kalliit lääkkeet: mahdollisuus poikkeusmenettelyyn 1.1.2018 lähtien

Apteekkitiedote 37/2017

Vuoden 2018 alusta lähtien asiakas voi halutessaan ostaa yhtä kallista lääkettä kerralla sen määrän, jolla hänen vuosiomavastuunsa (lääkekatto) ylittyy. Loppuvuoden ajan asiakkaalle toimitetaan kalliita lääkkeitä kerralla korvattuna vain kuukauden lääkemäärä.

Kallista lääkettä voi tällä hetkellä toimittaa korvattuna yhden kuukauden hoitoajalle. Apteekkitiedotteessa 21/2017 on määritelty tarkemmin, mikä on kallis lääke.

Osalla kalliita lääkkeitä käyttävistä asiakkaista sitoutuu lääkekuluihin vuoden alkukuukausina suuria omavastuusummia, koska vuosiomavastuu ei ylity kuukauden lääkemäärällä. Poikkeusmenettelyllä helpotetaan näiden asiakkaiden taloudellista tilannetta.

Poikkeusmenettelyn käytön ehtona on, että

  • asiakas itse maksaa omavastuun.
  • kyseessä ei ole lääkehoidon aloitus.
  • asiakkaan vuosiomavastuu ei ole vielä täyttynyt.
  • toimitetaan enintään se lääkemäärä, joka riittää vuosiomavastuun ylittymiseen.

Apteekki voi näissä tilanteissa halutessaan tarjota asiakkailleen valtakirjamenettelyä (ks. kohta ’Kaikki lääkkeet: Valtakirjamenettely rajaostotilanteessa’).

Poikkeusmenettelyä voi käyttää sellaisille kalliille lääkkeille, joissa asiakkaan vuosiomavastuu ylittyy kalliin lääkkeen enintään 3 kuukauden lääkemäärällä. Toisin sanoen yhden lääkkeen kertatoimituksen omavastuu asiakkaalle on suurempi kuin vuosiomavastuu (605,13 euroa vuonna 2018).

Käytännössä kertaoston omavastuu voi olla vuosiomavastuuta suurempi vain peruskorvattavien tai alempaan erityiskorvausluokkaan kuuluvien kalliiden lääkkeiden kohdalla. Näin ollen ylempään erityiskorvausluokkaan kuuluvia kalliita lääkkeitä toimitetaan aina perussäännön mukaan eli vain kuukauden lääkemäärä kerralla.

Poikkeusmenettelyssä apteekki ei huomioi mahdollisia asiakkaan aiemmin samana vuonna maksamia omavastuita.

  • Asiakas siis maksaa vuosiomavastuun (605,13 euroa vuonna 2018) + lääkekohtaisen omavastuun/poikkeavan lääkekohtaisen omavastuun kokonaisuudessaan apteekille.
  • Asiakas hakee jälkikäteen Kelasta lisäkorvausta, jos hänellä on aikaisempia korvattuja lääkeostoja saman vuoden aikana.
    • Kela lähettää asiakkaalle ilmoituksen vuosiomavastuun täyttymisestä ja hakemuslomakkeen SV178 lisäkorvauksen hakemista varten.

Kaikki lääkkeet: Valtakirjamenettely rajaostotilanteessa

Seuraava ohje korvaa rajaostosta ja valtakirjamenettelystä aiemmin annetun ohjeistuksen (apteekkikirje 54A/2008). Käytännöt säilyvät kuitenkin ennallaan.

Kun yhden lääkevalmisteen kertatoimituksen omavastuu asiakkaalle on suurempi kuin vuosiomavastuu (605,13 euroa vuonna 2018), apteekki voi hakea tästä ns. rajaostosta lisäkorvausta Kelasta asiakkaan antamalla valtakirjalla. Valtakirja on lomakkeen SV178 (Hakemus, Suomessa syntyneet lääkekustannukset) viimeisellä sivulla. Hakemus ja valtakirja täytetään ohjeiden mukaan.

Valtakirjamenettelyä voidaan käyttää kaikkien sellaisten lääkkeiden toimituksissa (muukin kuin ns. kallis lääke), joissa yhden lääkkeen kertatoimituksen omavastuu on suurempi kuin vuosiomavastuu.

Apteekki kirjaa rajaoston lisätietoihin:

  • asiakkaan maksaman osuuden: vuosiomavastuu + lääkekohtainen omavastuu tai poikkeava lääkekohtainen omavastuu
  • apteekin hakeman osuuden

Kun edellä mainitut tiedot on kirjattu huolellisesti ja oikein rajaoston lisätietoihin, se nopeuttaa apteekin ja/tai asiakkaan hakemuksen käsittelyä Kelassa.

Rajaostoon voidaan hinnoitella vain yhtä lääkevalmistetta.

Rajaoston lisäksi samalla asiointikerralla toimitettavat muut lääkkeet

Jos asiakas ostaa samalla asiointikerralla myös muita korvattavia lääkkeitä, apteekki voi antaa niistä lisäkorvauksen suorakorvauksena. Tällöin apteekki hinnoittelee muut lääkkeet toiseen ostokertaan ja kirjaa oston lisätietoihin ’Valtakirja’.

Apteekki lähettää Kelaan ensimmäisenä rajaoston (osto 1), jossa myös asiakkaan alkuomavastuu viimeistään täyttyy. Rajaosto sisältää vain yhtä lääkevalmistetta. Vasta tämän jälkeen apteekki lähettää Kelaan lisäkorvauksen sisältävän suorakorvausoston (osto 2). Tämä osto sisältää muut lääkkeet.

  • Huom! Ennen Kelaan lähettämistä ostoon 2 on haettava päivittyneet suorakorvaustiedot, kuten aina muulloinkin kahden ostokerran välissä. Näin toimien ostot siirtyvät Kelaan oikeassa järjestyksessä ja myös alkuomavastuutieto on oikein.

Lisäksi apteekin tulee huomioida apteekkijärjestelmätoimittajan ohjeet valtakirjamenettelystä.

Apteekit voivat käyttää edellä mainittua poikkeuksellista lisäkorvauksen suorakorvausta ainoastaan rajaoston kanssa samalla asiointikerralla toimitettavissa muissa lääkkeissä. Jo seuraavan lääkeoston yhteydessä asiakkaan oikeus lisäkorvaukseen tarkistetaan suorakorvaustietojen kyselypalvelusta.

Esimerkki. Asiakkaalla on käytössään kallis lääke. Asiakkaan vuosiomavastuu ei ole vielä ylittynyt. Kyseessä ei ole lääkehoidon aloitus.

  • Annos on 1 injektio 2 kertaa kuukaudessa.
  • Valmisteen ainoa pakkauskoko on 2×1 injektiota ja sen omavastuu asiakkaalle on 400 euroa.
  • Asiakkaalle voidaan hänen niin halutessaan poikkeuksellisesti toimittaa se lääkemäärä, että vuosiomavastuu ylittyy.
  • Asiakkaalle voidaan toimittaa valmistetta kerralla korvattuna 2 pakkausta eli 2 kuukauden (60 pv) lääkemäärä, josta asiakkaan omavastuu on 798,57 euroa. Tämä lääkemäärä riittää vuosiomavastuun ylittymiseen, joten asiakkaalle ei toimiteta korvattuna suurempaa määrää.
  • Apteekki voi käyttää rajaostossa valtakirjamenettelyä.
  • Asiakas maksaa itse vuosiomavastuun + poikkeavan lääkekohtaisen omavastuun jokaiselta alkavalta hoitoviikolta eli tässä tapauksessa 9 viikolta.
  • Tässä tapauksessa apteekki kirjaa rajaoston lisätietoon Kelalle:

Asiakas: 605,13+1,89 Apteekki: 191,55
Huom! Tarkista poikkeavan lääkekohtaisen omavastuun viikkojen lukumäärän laskutapa SV-ohjeista

  • Loppuvuoden ajan asiakkaalle toimitetaan kalliita lääkkeitä korvattuna kuukauden määrä kerrallaan.

Kelan perustoimeentulotuen asiakkaat

Maksusitoumus lääkekustannuksiin

Poikkeusmenettely on mahdollista vain, jos asiakas itse maksaa vuosiomavastuun. Poikkeusmenettelyä ei voida toteuttaa perustoimeentulotuen Maksusitoumuksella lääkekustannuksiin, koska omavastuun maksaja on Kelan perustoimeentulotuki.

  • Poikkeusmenettelyä ei voida käyttää. Asiakkaalle toimitetaan kallista lääkettä kuukauden lääkemäärä.
  • Valtakirjamenettelyä ei voida käyttää.

Rajattu maksusitoumus

Asiakas voi saada poikkeuksellisesti rahaa Kelan perustoimeentulotuesta välttämättömän kalliin lääkkeen ostamista varten. Tällöin asiakas maksaa lääkkeen itse apteekissa. Tästä syystä hänelle annetaan Rajattu maksusitoumus, josta Kela on rajannut pois ko. kalliin lääkkeen.

  • Poikkeusmenettelyä voidaan käyttää.
  • Käytetään valtakirjamenettelyä, kun yhden kalliin lääkevalmisteen kertatoimituksen omavastuu asiakkaalle on suurempi kuin vuosiomavastuu (605,13 euroa vuonna 2018).

Esimerkki. Asiakkaan perustoimeentulotuen Rajatussa maksusitoumuksessa on rajattu pois kallis lääkevalmiste A, koska asiakas on saanut Kelasta rahaa lääkevalmisteen A ostamiseen. Asiakkaan vuosiomavastuu ei ole vielä ylittynyt. Kyseessä ei ole lääkehoidon aloitus. Asiakas saa ostaa kallista lääkettä A enintään sen määrän, jolla hänen vuosiomavastuunsa ylittyy.

  • Apteekki käyttää rajaostossa valtakirjamenettelyä.
  • Asiakas maksaa itse 605,13 euroa + lääkekohtaisen omavastuun/poikkeavan lääkekohtaisen omavastuun.
  • Apteekki kirjaa rajaoston lisätietoon Kelalle:
    • Asiakkaan maksaman osuuden
    • Apteekin hakeman osuuden
  • Loppuvuoden ajan asiakkaalle toimitetaan kalliita lääkkeitä korvattuna kuukauden määrä kerrallaan.

Terveydenhuoltoetuuksien osaamiskeskus/lääkeryhmä